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Name des Tieres

Hund

Pferd

Katze

Rasse

Farbe

männlich

weiblich

Mein Tier ist kastriert

Mein Tier ist nicht trächtig

Größe (in cm) und Gewicht (in kg)

Bitte hier den Vorstellungsgrund und etwaige Besonderheiten des Tieres eingeben. Gibt es bereits Diagnosen/Erkrankungen? Bekommt ihr Tier Medikamente und/oder hat Allergien?

Ich versichere, dass o.g. Tier mein Eigentum ist.

Ich bin über die möglichen anfallenden Kosten der Behandlung informiert worden.

Ich habe die AGB und Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen und stimme zu.

Ich bin einverstanden, dass Bild- und Videomaterial für Veröffentlichungen sowie fachlichen Austausch mit Kollegen genutzt werden darf.

Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme gespeichert und verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich die Einwilligung zur Übermittlung meiner Daten an Tierheilpraxis Stefanie Dürschinger (dig. Signatur)*

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